Reconstruction mammaire par DIEP et autres lambeaux libres

L’intervention pour une reconstruction par DIEP

Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) utilise l’excès de peau et de graisse situé sur le ventre, entre le pubis et le nombril. Les vaisseaux qui irriguent ce lambeau sont l’artère et la veine épigastrique inférieure profonde. Les muscles grands droits de l’abdomen (muscles abdominaux) sont laissés intacts. Le lambeau est transféré au niveau du sein et les vaisseaux rebranchés près du sein. L’abdomen est refermé comme une plastie abdominale esthétique, laissant une cicatrice horizontale au niveau du bas du ventre et une cicatrice autour de l’ombilic.

Cette technique peut être utilisée en reconstruction mammaire immédiate ou différée.

Les avantages du DIEP

Le DIEP permet de reconstruire un sein très souple et naturel.

En cas d’excès cutanéo graisseux sur le ventre il est parfois possible de reconstruire un volume assez important.

Mastectomie droite et reconstruction immédiate par DIEP

Les inconvénients du DIEP

Le DIEP nécessite un excédent de tissu sur le ventre et ne peut pas être fait chez les femmes très minces n’ayant « pas de ventre ».

C’est une chirurgie longue mais peu invasive.

Quel résultat esthétique et fonctionnel pour un DIEP?

Il n’y a pas de séquelles fonctionnelles ou douloureuses au niveau du ventre. La peau de l’abdomen a une apparence plus proche de celle du sein que de celle du dos. L’aspect visuel et tactile du sein reconstruit est très naturel, car il offre une apparence non figée, il est souple et permet de créer un joli galbe sans avoir besoin d’avoir recours à une prothèse. Le résultat vous suit dans le temps, car la reconstruction est définitive, il n’y a pas d’implants à changer. De même, le DIEP suivra vos variations de poids, si vous maigrissez, il maigrira, si vous grossissez, il grossira. Les grossesses sont possibles après un DIEP. Enfin, la silhouette est améliorée par le prélèvement du lambeau comme une plastie abdominale esthétique.

L’intervention pour une reconstruction par PAP

Le lambeau de PAP est un prélèvement de l’excédent cutanéo-graisseux du haut de la face interne et postérieure de la cuisse. La peau et la graisse sont prélevées au sommet de la face postéro-interne de la cuisse avec ses vaisseaux (artère et veine). Le lambeau est ensuite rebranché au niveau du thorax par microchirurgie.

Les avantages du PAP

Il ne nécessite pas de prélèvement de muscle comme pour le lambeau de cuisse Gracilis. Il peut être réalisé chez des femmes de morphologies fines non-candidates au DIEP. La reconstruction est naturelle, car sans implant.

Les inconvénients du PAP

La cicatrice se situe au niveau de la racine de la cuisse et peut être douloureuse et inesthétique. La quantité de peau et de volume est limitée et s’adresse principalement aux petits volumes mammaires. La couleur de la peau de la cuisse étant plus foncée que celle de la poitrine, le PAP est essentiellement utilisé quand il peut être enfoui sous la peau du sein (lors d’une reconstruction mammaire immédiate ou après changement d’un expandeur ou prothèse).

Le lambeau libre de gracilis est un prélèvement de la peau, de la graisse et un petit muscle accessoire (le gracilis) sur la face interne de la racine de la cuisse. Le muscle Gracilis est un muscle long et fin allant du pubis à la face interne du genou. Son prélèvement permet d’augmenter le volume de la reconstruction. De même que les autres lambeaux libres, le TUG est rebranché au niveau du thorax par microchirurgie.

Les avantages du GRACILIS

L’intervention est réalisable chez la plupart des femmes, même si l’excès de face interne de cuisse paraît modéré. Le sein reconstruit sera de volume moyen (bonnet B le plus souvent). Les cicatrices sont placées à la racine de la cuisse, dans le sillon génito-crural et dans le sillon sous-fessier. Comme le PAP, le gracilis peut être réalisé chez des femmes de morphologies fines non-candidates au DIEP et sera utilisé de façon enfouie sous la peau du sein.

Les inconvénients du GRACILIS

Le prélèvement du muscle n’entraîne pas de séquelles fonctionnelles, mais la cicatrice peut être douloureuse et inesthétique.

Modalités de l’intervention du GRACILIS

• L’intervention est faite sous anesthésie générale.
• L’intervention dure environ 4 à 7 heures pour la reconstruction d’un sein. Le temps est majoré en cas de reconstruction bilatérale (8 à 10h).
• L’hospitalisation dure de 5 à 8 jours.
• Une surveillance rapprochée est indispensable pendant les 24 premières heures qui suivent l’intervention. Le lambeau doit être surveillé pour vérifier qu’il est bien vascularisé, cela se vérifie par la recoloration et chaleur cutanée et un signal doppler. Au-delà d’une semaine, les complications sont extrêmement rares.
• Les pansements, renouvelés quotidiennement, sont conservés au moins 15 jours.
• La convalescence dure environ 1 à 2 mois.
• Il est nécessaire de porter une gaine abdominale pendant 6 semaines pour le DIEP.
• Des bas antithrombotiques devront être portés pendant 15 jours et des injections d’anticoagulants (Lovenox®) seront à faire pendant 15 jours pour prévenir le risque de phlébite.
• Reprise du sport possible environ 3 mois après la chirurgie.

Les complications possibles après un GRACILIS

• Les vaisseaux rebranchés peuvent se boucher et se thromboser, le sang ne passe plus. Cela implique une reprise chirurgicale en urgence pour tenter de sauver la reconstruction. Si la revascularisation du lambeau est impossible, le lambeau va nécroser, ce qui va mener à sa perte totale. Le risque d’échec total est de l’ordre de 5 %.
• Dans certains cas, il y a une nécrose partielle du lambeau qui pourra occasionner une perte de volume à certains endroits du sein reconstruit.
• La cicatrisation peut être longue dans certains cas.

Les contre-indications aux lambeaux libres

• Le tabagisme en raison du risque de complications. vasculaires du lambeau et du retard de cicatrisation.
• L’obésité en raison du risque augmenté thrombo-embolique et du retard de cicatrisation.
• Les interventions chirurgicales au niveau du site donneur (ventre pour le DIEP, cuisse pour le gracilis et le PAP).
• Des contre-indications liées à l’état de santé général.